药品监督行政执法文书调查笔录

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　　案　由：__________________________________________________________
　　调查地点：_______被调查人：_______性别：_______职务：_____________
　　被调查人工作单位：________________被调查人联系方式：______________
　　被调查人地址：____________________________________________________
　　调查人：________、________记录人：_________监督检查类别：_________
　　调查时间：_______年_____月_____日____时_____分至____时____分 ______________________________________________________________________
　　我们是_______的执法人员_____执法证件名称、编号是：________________
　　我们依法向你调查____________________________有关问题，请予配合。
　　调查记录：

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　　 注：被调查人在调查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。 ______________________________________________________________________
　　被调查人签字：

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